Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2023

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2023

Registrasi Peserta Didik

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Pilihan I (Satu) *

Pilihan II (Dua) *

Nama Sekolah Asal

Alamat Sekolah Asal

Nomor Peserta Ujian Nasional Sebelumnya

Hobi

Cita-cita

Data Pribadi

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN

NIK *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Kebutuhan Khusus

Alamat Jalan *

Nama Dusun

Nama Kelurahan / Desa

Kecamatan

Kota / Kabupaten *

Kode Pos

Tempat Tinggal

Moda Transportasi

Nomor HP *

E-mail Pribadi * (misal: contoh@gmail.com)

No. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

No. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)

No. Kartu Pra Sejahtera (KPS)

No. Kartu Indonesia Pintar (KIP)

No. Kartu Indonesia Sehat (KIS)

Kewarganegaraan *

Nama Negara

Photo

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Data Ayah Kandung

Nama Ayah Kandung *

Tahun Lahir *

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Data Ibu Kandung

Nama Ibu Kandung *

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Data Wali

Nama Wali

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Data Periodik

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah (Km)

Waktu Tempuh ke Sekolah (Menit)

Jumlah Saudara Kandung

Keterangan

Tanda bintang *

Setiap yang bertanda bintang (*), harap diisi.

Pernyataan dan Keamanan

Pernyataan *

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian data dalam formulir ini adalah benar. Apabila ternyata data tersebut tidak benar / palsu, maka saya bersedia menerima sanksi berupa Pembatalan sebagai Calon Peserta Didik di MTs Annur Palangka Raya !