Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2021

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2021

Registrasi Peserta Didik

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Pilihan I (Program Madrasah) *

Pilihan II (Program Ekskul) *

Nama Sekolah Asal

Alamat Sekolah Asal

Nomor Peserta Ujian SD/MI **

Nomor Seri SKHUD **

Nomor Seri Ijazah **

Golongan Darah

Penyakit yang Pernah Diderita

Data Pribadi

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN

NIK *

No. KK *

No. Registrasi Akta Kelahiran *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Alamat Jalan Lengkap No. Rumah jika Ada *

Nama Kelurahan / Desa

Kecamatan

Kota / Kabupaten *

Kode Pos

Tempat Tinggal

Moda Transportasi

Nomor HP *

E-mail Pribadi * (misal: contoh@gmail.com)

No. KIP (jika Menerima KIP)

Kewarganegaraan *

Suku

Photo

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Data Ayah Kandung

Nama Ayah Kandung *

Tahun Lahir *

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Nomor Telepon / HP

Data Ibu Kandung

Nama Ibu Kandung *

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Nomor Telepon / HP

Data Wali

Nama Wali

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Nomor Telepon / HP

Data Periodik

Tinggi Badan (Cm)

Berat Badan (Kg)

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah (Km)

Waktu Tempuh ke Sekolah (Menit)

Jumlah Saudara Kandung

Keterangan

Tanda bintang * dan **

Setiap yang bertanda bintang (*), harap diisi. Sedangkan bintang dua (**), bisa menyusul.

Pernyataan dan Keamanan

Pernyataan *

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian data dalam formulir ini adalah benar. Apabila ternyata data tersebut tidak benar / palsu, maka saya bersedia menerima sanksi berupa Pembatalan sebagai Calon Peserta Didik di MTs Annur Palangka Raya !